事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
123件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A28FFCE6359A20
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜のリーダーで反対チームの朝の内服準備（簡易懸濁）の為内服薬を薬杯に入れ、散剤が薬袋に残っていないか確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EC844E584DA2D43
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプにて生食とヒューマリンRを持続投与。３時の巡視時にアラーム音に気付き、確認するとクレンメ閉鎖して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEEBE9430836E593
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2：20 ICU入室、歯科口腔外科医師にて呼吸器設定、指示はSIMV従量式+PSであった。入室直後、FIO2，...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1BDC2DB0F6AC33E
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時15分、深夜帯看護師が加温加湿器が挿管モードで、加湿器温度が37.2度になっているのを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664B985971055F2E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・点滴の投与量のみが変更になったという思い込みがあった ・ケア実施には、現在混注されているインスリン量が記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9087A254ED9E742B
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯体交時、狭かったため呼吸器回路に触り、加湿器の温度感知のセンサーが外れてしまった。 その時はセンサーの存...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF605147848C37D10
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心窩部痛の患者さんに対して追加処方を検討した。元々ラベプラゾールＮａ錠を１０ｍｇ内服されており、同薬を追加処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C3D48453D56980A
報告年:
2016
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢血管を確保し難い患者で、ケモ・輸血の施行のため右手背、右足背、左第１趾にルート確保されておりペミロック中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0D9EFE5A89E39F1
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラシックス100mgを流量0.3mL/ｈで持続投与していた。2時の巡視時にシリンジポンプが作動していないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A7351C961BABDA3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。ビーフリードの持続点滴を行っていた。3：30巡回時に右前腕部より持続点滴していたビー...
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