事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACDB735216186DE6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液ガス測定し、K4.1mmolとKCL4.0≦k≦4.4の投与の指示にかかっていたため薬剤を準備した。準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2832064E803DADDC
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心肺停止後、蘇生し、サーボSをVC(従量式)で設定装着した。機械は作動していたが、換気量が2L程度と低換気であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H759FDAFC0ACB0C76
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟にて急変後、アンカロン投与開始しICU入室。アンカロン処方箋には投与開始6時間後に流量20→10mL/hへ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA48C0A4CC6E7E998
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
睡眠時CPAP装着の患者。酸素マスク5L/分からCPAPに変更した際に酸素チューブの接続を忘れ、そのまま3時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73EEACE19EB18DF5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVSD根治術後4日目の患者、覚醒すると体動多く持続の鎮静剤に加えて適宜鎮静剤IV使用、両上肢は抑制帯にてライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H807A51CF7F44D7D7
報告年:2016
事例の概要:その他
事例の内容
HR100台、SpO293〜95%。末梢冷汗強く、SpO2測定ができないことがあり、レッドアラームにて頻回に訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40F4E7FC3DCC55B5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトF500mLの点滴40/Hで投与中で翌朝10時までの予定であった。21時頃に点滴更新。手首にルートあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4251EDDD7E96550
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時の巡回時は静脈留置針刺入部異常なし。24時、ミラクリッド注入時患者から痛いと訴えあり。刺入部の確認をする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA33C2076EDFCDDFC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
自立しているが、内服はナース管理で行っている患者。 20時に眠前のフェロステック錠50mgを配薬した。 22時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5CB07ACB6FF88D6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時分の点滴交換時にメインと一緒に6時の抗生剤が0時に投与した