事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
809件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB567CE24B147660B
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕のみ看護師管理で内服している患者。 看護師が間違えて夕の内服を朝に渡し、患者は内服してしまった。朝の内服確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72816099A80DD8ED
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リン酸バッファーの処方があった。薬剤部からは原液で上がってくるため、病棟で希釈して使用していた。以前に希釈済み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B35C793D3852EFD
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時、セフォチアム塩酸塩静注用１ｇは分割投与不可の薬剤であり、３バイアル払い出さなくてはならないところ、分割...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C1F12E9702926E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。インスリンを自己注射していた。朝夜勤ＮＳと共に、インスリン指示を印刷した紙を見て、投与量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CA5121B33581B95
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ＴＫＡ術後１８日目の患者。現在右ヒラメ静脈血栓のためベッド上安静、ヘパリン置換中である。当事者は長日勤であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8261DEA9FC25C5B1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より抗生剤開始の申し送りがあったが、夜の分のセフトリアキソン（ロセフィン）が用意されていなかった。電子カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5540B09A87801F29
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時、ナースステーションにて看護師管理の内服薬を処方箋控えを見ながら準備していた。大建中湯3g内服だが1.5g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30317962453FAE80
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC5C2FF8412173200
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃潰瘍穿通、腹膜炎の診断で入院後、両側胸水の貯留のため気管挿管し人工呼吸器（エビタXL）管理を行っていた。ウィ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDBFC180587045220
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝のランタス皮下注射を実施していなかったことを他の看護師の指摘で気付く。
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