事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H913F49402E5EC35F
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者はルプラック錠8mgを調剤するべきところ、誤ってルプラック錠4mgを調剤した。監査者も間違いに気付かずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233E43E8C96286B1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
SMILE療法中day4の患者。当日にデカドロン、エトポシド、イホマイドの点滴投与あり。イホマイド投与があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CB8E992171ABFA4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与中であった薬液を中止したことで血圧低下を起こした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B1689CE1E3DCE95
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴に糖尿病があり、内分泌科にて術後血糖コントロールを行っている患者。○日までは各食前に血糖測定を行い、ヒュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3597B05722910FC
報告年:2016
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
子宮頸癌の多発リンパ節転移・脳転移で放射線療法後の状態で、今回化学療法(2)クール目施行目的で入院していた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F7DBC09C25113F1
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
カバサール錠0.25mg 3錠 寝る前 12日分(1週間に3回服用)の外来処方で、当事者1は36錠調剤するべき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48C57F3CB23174BE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で当科病棟入院中で、入院前より不眠にて睡眠外来にかかっている患者。 当事者は長日勤帯で受け持ち患者なくフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18422AE5C8502923
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤者はトラマールOD錠25mg 4錠 4日分の処方で、16錠必要なところ4錠しか調剤しなかった。監査者も発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H157C921E83C16FE2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、アルチバ静注用2mgの施用量が3mlのところ17mlになっている事に気付かなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D75FC36A5C7C2A8
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン中止時間を手術開始6時間前より中止するよう指示をしていたが、口頭指示のみでカルテへの記載はなかった。 ...