事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FFBB6B29DE00A35
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は人間ドックの受診者で、胃の検査目的に内視鏡科を受診した。検査中の鎮静剤の使用を希望されており、咽頭麻酔後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A63F1036DA594AE
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は右眼のCRAOで入院していたが糖尿病の既往があり当院内代にて内服加療中であった。入院後血糖コントロール不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5654C5D5E5C97061
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
重症肺炎で人工呼吸器管理されていたが、抜管後心うっ血認め、尿量測定し利尿剤の投与指示がされていた。継続指示にフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FBC6F05E0405D4
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械出しについていた。手術終了後、器械カウントし準夜クリーンに申し送りをした。翌日、気腹チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2C113E26B04A69
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ抑肝散2包を夕食後、寝る前で定期処方されていた。薬剤部から上がってきたものが朝食後、夕食後でセットされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA851D57F180C7C6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病で入院中の患者。当事者は夜勤であり長日勤看護師との引継ぎの際に、患者の外出希望について確認すると、そのよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2F7C316BB1DA34D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
フィニバックス点滴静注用0.5g 3回分で、3瓶払い出すべきところ2瓶しか払い出さなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D2C18976BF91CB
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、散剤の計量と分包を行った際、患者コメントに「用法を印字しない」とあったにも関わらず、用法を印字した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61A6B15A1ACFA53D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯に糖尿病性足潰瘍の患者で、血栓形成予防のため、プレタールOD錠50mgを3錠/分3各食後内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25649AC8D424DA31
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血結果にてK値2.7であり、Drへ報告した。その時点でアスKを点滴内に混注の指示が出ると思い込んでいた。口頭...