事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E5A6A3F0780F8A
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾン細粒を調剤し分包した際に、先に分包したベリチーム顆粒が混入した。当事者は監査時に9包のうち2包にベリチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5591EA64E4E8B279
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺装置の回路充填を行った後、手術待機中に床に液漏れしていた。原因追求ため回路に陽圧をかけて確認をおこなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACDB735216186DE6
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液ガス測定し、K4.1mmolとKCL4.0≦k≦4.4の投与の指示にかかっていたため薬剤を準備した。準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4F302EA0AB025A5
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目の患者、医師からの指示輸液4?(3)ソルデム3A500ml(ガスター20mg1A、プリンペラン10m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEEA77B608984266
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の合併症精査目的で入院中の患者。ランタスを使用しており、自己注射可能であったため、ランタスは患者自身で持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D38CB89B4DD988
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の与薬車セット時にツムラ抑肝散エキス2.5g 2包 分2 夕食後・寝る前のところ、朝・夕食後でセットし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4734D8003B6EBFE2
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカーの挿入がされた。一時指示で主治医ではなく、代行医の指示で「翌日夜0時からヘパリン投与し、朝エリキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6D342B08DD34EC
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は開放性前腕骨骨折で骨接合し、術後2日目であった。患者は8時間毎に抗生剤を投与していた。看護師は、前回の投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104BE5A726AF0307
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
手書きの注射伝票にて  メロペネム0.5g 生理食塩液20ml  ×2 iv 上記指示にて、○月10日の分を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A69D92F370A72E0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症のある患者。検査時に患者が興奮状態となり検査継続困難となった。医師から病棟看護師にペンタジン、アタラック...