事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1038件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC135C942852A341D
報告年:
2016
事例の概要:
検査
事例の内容
肝門部胆管腫瘍疑いがあり、ＥＲＣＰ施行し胆管の生検（組織診）、擦過細胞診を行った。生検した後に、擦過細胞診に使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC9DFBD4C53D221B3
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤勤務担当であり、６時にメインの点滴更新を実施した。 点滴作製の際には、他看護師とダブルチェックを施行して、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0636457C4307F314
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
扁桃摘出術時に、扁摘開口器のライトケーブルの先端で口腔内粘膜に熱傷が起こった。術後に熱傷部分に対し、ケナログ軟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70379CB5DCDFC252
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過去に右ＴＨＡを実施し、現在右ＴＨＡの人工関節のゆるみに対して手術を行い、リハビリ目的のため病棟に入院された患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F51262B00DC8BB1
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ目的で入院した患者。入院時に持参している薬を提出するように説明し、預かった後、薬剤部の鑑別へ降ろした。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED38B089F07E7E2E
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前１０時頃より右側頭部痛認めており、確認不足のため、以前に全身性皮疹を起こしたことのある、ＤＬＳＴ陽性のロキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73914EF7566C1D44
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａ（右人工股関節再置換術後）と患者Ｂ（右視床出血後）は内服をトレーにて管理していた。朝トレーを持って行く際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9373B614FECAD657
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール静注５ｍｇ／１０ｍＬが処方されたが、ミオコール点滴静注５０ｍｇ／１００ｍＬを調剤した。監査でも発見で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB2BCF419B2D2C36
報告年:
2016
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＲバンドの空気を抜いている時に視線をそらし、１５ｃｍ×３０ｃｍのシーツ汚染となる出血があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4BB11C3435DB141
報告年:
2016
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で麻酔記録を確認する際に、ケタラール静注用５０ｍｇの施用量に記載抜けがあることに気付かなかった。
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