事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EDA5A02E9C4BE6C
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
PADの加療目的で入院し、内服は現在1日管理を行なっていた。以前に内服薬の飲みこぼしがあり、内服時の観察を強化...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE87936992654C172
報告年:2016
事例の概要:医療機器等
事例の内容
交通事故により多発骨折を生じ手術や保存治療を行い、現在リハビリ目的で入院されている患者。左鎖骨遠位端骨折に対し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BC9BAD3FD46C2F0
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
COPD急性増悪で入院され治療中の患者。カルボシステイン500mg、アンブロキソール塩酸塩錠15mgを3錠/分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C5DBE7F34A2700
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝性脳症のため入院し、○日からカナマイシンカプセル、その2日後からセンノシドが追加処方となっていた。20時に寝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7546AF244B18D340
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
1型糖尿病の既往あり、血糖測定を行っていた患者。 昼食前BS:317mg/dlであった。指示は昼食前にノボラピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA42E2A4E2C3828DD
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で加療中の患者。自宅では内服薬を本人が管理していたが、入院時に持参薬にばらつきがあった。1回目の中間管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H517E901C08B21C7D
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
就前の配薬を終えて配薬カップをセットに戻しながら、翌朝の配薬カップをすべて出した。看護室にスタッフがいなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B83034264439E43
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE70A49EDDD878D62
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方にてデパケン錠処方あり。調剤忘れ、監査にて見逃してしまい、患者が内服できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDED7365910AC24A4
報告年:2016
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に定期内服しているアンブロキソール、アストミンを受け持ち看護師が配薬を忘れ、寝前1回分患者が内服できなかっ...