事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F7B49DA1724A21
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H151871BCB2A79DAF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食２０ｍＬのところをネオファーゲンとシリンジに記載していた。 臨床工学技士が気づいて教えてくれた。中身は生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18321C7F0D031747
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外薬局より透析事務へ患者の定期処方について連絡があった。 患者の定期に、フルティフォーム125エアゾール56...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H220B426661F06339
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤを開始しようと介助者がポンプを回し始めたところ、脱血ができなかった。穿刺者がＡ側、Ｖ側ともに回路凝固しない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AC3A23B89C88F9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時に投与指示がでているオキサロールを用意するのを見落とし、用意していなかった。透析の薬剤が書いてある指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BC2417C2201826
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中（12時）にト゛ロキシト゛ハ゜カフ゜セルを内服予定であったため12時にタイマーセットをしていた。11時5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38C81CCAFD860C98
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後の注入薬剤指示箋を新しく変更することとなった。火・木・土の患者は本日印刷する必要あり、初めて印刷したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3960695951003EDE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プリセプティの指導にて、透析開始後の確認として血流条件を合わせていなかったことを確認していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C3D47FC7D403BCC
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時にエルカルチンの注入をし忘れ抜針した。回路片付け時に、エルカルチンの注入ができていないことに気付き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F41FFD847790CB0
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HD開始時、SPO2は97％あったがHD後半血圧の変動があるため、本人希望でO2開始することとした。穿刺の見学...
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