事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE66672E7D59C6E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清掃時間に、酸素ボンベのチェックをしていた時に、元栓は閉めてあったが、メーターが0になっていなかった。また、酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F06ABDFAFEE357C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ホットパック使用しようとすると十分に温まっていないことに気づき、機械を見ると時間は表示されているが「停止」にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ADA57A601F565AC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清掃時のチェックをした際、リハビリ室の酸素ボンベの流量計のメーターが3L以上の目盛のままになっているのを発見。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B8B638063A70C8F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ室から離室の際、同一病棟の他患者のモニター心電計を渡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H490413DAF26D4E32
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院で右膝蓋骨に対し骨接合術を施行され、当院に転院されてきた患者。大腿四頭筋の筋萎縮が著明で、筋力強化が必要な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H498A46E513B82D63
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
該当患者に対して、歩行訓練後に昇降式訓練器の座面に腰掛けるように指示し、患者が座り始めたところ、座面が床に落下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C9C2B3B7D3A261B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
8時55分頃理学療法を開始。開始時血圧126/72mmHg、体温36.1度、脈拍84回/分。機能訓練室へ車椅子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB140109CA44FE946
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時患者の反応が悪く、SPO2が56%に低下していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBF432482BBD9BA0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
清掃時間に酸素ボンベのチェックをしていた時に、元栓は閉めてあったが、メーターが0になっていなかった。また、酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6C00DEC90B8B9C4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は酸素カニューレを使用しており、車椅子の酸素ボンベから酸素吸入していた。リハビリ時、平行棒内にて歩行訓練実...