事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097B90B9FF7820F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスアルダクトン、モサプリドクエン酸を胃管から注入している。７時、１５時、２３時で注入するはずが、１５時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13ABD6F84DF5086E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝６時に抗生剤投与しＩＣＵから帰室。その後、約１９時間抗生剤が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E4392A63D0D6E1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児が使用していたクベースの不具合があり、急遽、クベース交換をする事となった。１６時がミルクのため、ミルク前に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16882AB5D60AD231
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児、新生児一過性多呼吸で入院中の患者。生後２日目、体重1980g。 2時、ゲンタシン10mg１A＋5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H223A45A27DFB5A20
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服薬の指示が出ていおり、経管栄養にて授乳を行っている児。授乳の準備時に内服薬の有無を確認せずに授乳を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2900A6FB895CD20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずＮＤＰＡＰ離脱可」の指示が出ている患児。１３：３０に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A03B5B58D1DF748
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右下肢に末梢ライン留置中の患児、シーネによる固定が行われていた。 児の下肢サイズに合ったシーネの使用、固定の浮...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E9E4556389FD379
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清潔ケアの際、呼吸器を離脱しその後再装着した。医師指示でのモードはＢｉＰｈａｓｉｃであったが、電源をつけた際モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FBE1ABAB98711D5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯終わりに、当直医が日勤受け持ち看護師に呼吸器指示の変更を伝え、ＰＩＭＳに指示を出していた。呼吸器の設定変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328C1DC03C2F46FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯勤務。ビフィズス菌１日２投与の医師指示あり。５時、１７時に投与するようにセットされていたが、当事...
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