事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A91F611BDD86EC5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞で入院中。末梢静脈ルートより点滴80mL/Hの指定で投与されていた患者。受け持ち看護師は14時に点滴交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C288BF189356783
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮質下出血にて血腫除去術後。既往歴にうつ病あり、ロゼレム・パキシル・デゾラム内服している。 夜勤者より術当日夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF9783125A7A2A9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のWチェックの際、夜勤勤務者と点滴の流速確認し、アルガトロバン:20mL/hであった。送りで少し早めに設定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D2F74124D9FFAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務帯でハンドネブライザー9時12時18時の指示を確認。2日後翌勤務時、他スタッフより、9時分のハンドネブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23FD8B20E379D5FC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時の血糖測定前に、次勤務者が血糖指示書を確認したところ指示受けの印鑑がないことに気づく。ソルデム3Aメイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296D397F42680765
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で、ERからNPPVを装着し入院となった。次の日深夜勤務始めのラウンドでNPPVの設定を確認していた際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B549FC5656F681E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
個室管理の患者。抜管に向けて、プロポフォールを朝の7時にオフした。その後、鎮静が切れてくると自己抜管のおそれが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CE0795F9CAC316B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP装着患者の安静保持が難しく、部屋の移動を検討。 当直ME1名と看護師3名で移動の準備を開始。 モニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3145F27CE58AE49A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックされているCVルートに直接抗生剤をつないだ。投与直後に、ヘパリンロックのオーダーが出ていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37E6A4D00C2EF4B6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師に、1日1回の吸入薬の処方箋に手書きで2回分の時間(7,19)が記載されていることについて指摘を受け、...