事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03050752D7FCC117
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CA921B1D729E14E
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
13：00透析終了し帰室。嘔気、嘔吐反射あったため、13：20嘔気時指示を使用する。その後患者の元に昼食を届け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1754AFAA17623607
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
無症候性心虚血で冠動脈バイパス術施行。既往歴で糖尿病があり、術後は毎食前血糖チェックを行いSS２の対応を行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E05ADD5FA5803B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
夕食前にノボリンＲ（６単位）の皮下注射を実施し忘れた。内科ユニットに報告し血糖測定、ノボリンＲ６単位を投与し経...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H309399A3D1AB4C22
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
糖尿病の既往がありインスリンを自己注射していたが、骨髄移植後でありインスリンの打ち忘れやインスリン量が頻回に変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33472940B385F05C
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
夕食の寒天注入の前の血糖測定とインスリン注射を実施することを忘れ、寒天注入を行った。その後、19時頃にインスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C655195E433577B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
毎食直前に血糖測定を看護師で行い、朝食後のみ固定打ちでインスリン自己注射を行っている。昼食直前の血糖測定を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53DC4605F2651C4B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
術前より眠前の血糖測定を自己にて実施していたためできると思い込んでいた。処置が重なってしまい確認ができていなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83EB123699DC7CC4
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
膵頭部腫瘍切除術の目的で入院。術前より糖尿病代謝内科を受診し、インスリンの決め打ち注射を行っていた。術後ICU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8514DCD6642F036B
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
モルヒネ塩酸塩注１０ｍｇ１ｍｌ＋生理食塩水４０ｍｌを０．５ｍｌ／時で投与中の患者。１７時に薬剤がなくなるためミ...
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