事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0000966AEC7009AF
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
不隠行動
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FC4C72DBB7BD4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03050752D7FCC117
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2453F2B6FF518004
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
朝のウォーキングカンファレンスで一般病棟へ転棟予定となった。血糖測定が各食前のスケール打ちへ変更となったため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E05ADD5FA5803B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
夕食前にノボリンR(6単位)の皮下注射を実施し忘れた。内科ユニットに報告し血糖測定、ノボリンR6単位を投与し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31B83F5137C3A62D
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
末梢からソリタT4号輸液+ノボリンR2単位の持続投与を行っている患者に16:30頃、63mL/Hで滴下速度を調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343D0673875409F4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
うつ病にて当科通院中の患者。夜自宅にて自殺により亡くなられた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34C9C0FBFAF3936E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
舌癌の手術予定であり、抗菌薬は患者のアレルギー情報を聴取する以前にオーダーされていた。9時に手術室にて、病棟看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EEFC88EAF414842
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aは妊娠37週、糖尿病合併・既往帝切でその日帝王切開予定であった。前日21時より禁食が指示され、術当日の朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H623B8B9887BA385E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
担当患者を病室に送り届けた際、同室の患者がインスリンの針捨て用の缶を倒してしまい、床に針が散らばった。 それを...