事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FC4C72DBB7BD4
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
午後より左内頚動脈ステント留置術施行予定の患者。毎朝決まった単位のインスリンを注射している。手術当日はそのイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03050752D7FCC117
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D97778F3CB0EE6B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
右側部糖尿病性右足部壊疽にて入院。持参薬のヒューマログミックス50を持参していないため、各食前に血糖値測定を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97CCAD2399DE39F8
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
膵IPMNで腫瘍を強く疑う症例。入院前に入院目的の検査内容などを理解しない状態で入院。入院主治医が検査計画を伝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF7FC8B46912A19E
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
指示受けしすぐにスケール表を差し替えていなかった。 スケール変更時、患者への説明が不十分であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB05BF6C3939A213B
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
寝前の血糖測定のある患者であったが、寝前の血糖測定指示を確認し忘れリーダー看護師から血糖測定をしたか確認された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB36616134AABA0DC
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
血糖コントロール不良のため、前日の入院時から2時間おきに血糖測定を実施している。14:15、売店から戻ってきた...