事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB3D398E91D4776
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
入院後２４時間以内に死亡した患者。電子カルテ内のキーパーソンの連絡先電話番号が間違っていた。正しい電話番号に電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D7BC45BF7D3B6D9
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
2時の血ガス結果を看護師2名で確認。当事者1（受け持ち看護師）が指示簿を読み上げ、当事者2が血液ガス分析結果を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2453F2B6FF518004
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
朝のウォーキングカンファレンスで一般病棟へ転棟予定となった。血糖測定が各食前のスケール打ちへ変更となったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H312020302E241FBB
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
心外開胸手術後当日の患者。2時間毎に血液ガスの検査をしていた。21時血液ガスを採取し、結果を指示簿と照らし合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9CE036EFD42820
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
膵頭部十二指腸切除術を施行。術後経過は問題なく離床も進んでいた。術後１１日目の深夜、トイレで倒れている患者を発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92F0D68E8C8C8DD0
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
インスリン投与後、患者に話しかけられているうちにリキャップしたところ、キャップから針が突き抜け誤刺してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95AD71623D1274C0
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
前日より吐気が出現し、未明に意識障害、酸素化悪化を主訴に他病院から転院となった。敗血症ショックと判断し、全身状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD426F84C74CBCEE5
報告年:
2015
事例の概要:
その他
事例の内容
患者は挿管され、ヒューマリン持続投与をしていた。血液ガス測定2時間毎の指示があったが、4時間毎に血液ガス測定を...
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