事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BC4FA0E31B14C9
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
入院をとった日勤の受け持ち看護師から、「自己血糖測定と固定打ちをしているが理解力良好であり、全て自分で行ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03050752D7FCC117
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
病室にて患者にインスリン投与後、キャップをすくい上げリキャップした。このとき針が曲がりキャップを針が突き破った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0096A40491CB9B58
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22時10分、車椅子乗車希望あり、介助時、すでにシーツに血液汚染あり、左下腿外側5mm大の皮膚剥離発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02930E43B25CA72C
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
腸炎で絶食であった患者が昼から食事開始となりインスリンの指示が出た。指示簿では「ノボラピッド注FP」となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H620530472BD72224
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
診療科交代の際、前診療科の折に共同診療で入力していた「インスリンの異常時指示」が削除となっていた。看護師が実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44FB7D67FCE93F74
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
9:30 80代の在宅インスリン自己注射を実施している患者の家族から電話あり。「父がインスリンの注射セットを何...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED05974F044191AB
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
ヒューマリンRを皮下注射し、リキャップを行った。リキャップ時、針が折れ曲がりキャップを突き抜け、手袋を介して人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A70AF5826CACB23
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
既往歴に糖尿病あり主科指示にて血糖測定施行。翌日、内分泌・代謝科依頼あり指示を受ける。インスリン指示書を指示書...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC7B6BCC423FA124
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
ペン型インスリン注射を看護師で行っている患者。当日朝担当の看護師がインスリン施行のため針をセットしようとしたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE68BE65BCAB81275
報告年:2015
事例の概要:その他
事例の内容
22:15普段のように寝る前薬をスタッフステーションに取りに来る。 22:30ラウンド時、自室で起きている患者...