事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
84件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00695C4D07E9EF30
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型Ｘ線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017E77F004086E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来のベッドからCCUベッドへ移動後、ハミルトンの耐圧ピンホースを中央配管へ接続する予定であったが、ベッド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B48B70E0459EDD
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093900BCA4FA0250
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素を２．０Ｌ／分で投与中の患者。アクアパックの残量が少なかったため交換しようとしたが、深夜入りであったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093AF0F54CDC6F02
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー１００にて人工呼吸器管理中の児。前日よりトリロジーＯ２からトリロジー１００に変更されている。１６：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A524CDE1DB75E1C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
共通基本Ｃの展開時に、スキンフックが１本足りないことに気づく。器械コンテナの表面には１本不足であることが記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC1ECF9E37FC69E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日の手術終了後に麻酔器のソーダライム交換時、誤ってケースも破棄してしまった。翌日の手術開始前の麻酔器チェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D7C82F7024A3843
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１７時頃に準夜帯勤務者が訪室した際に、本体点滴（３Ａ）が流量指示２０ｍＬ／ｈのところ輸液ポンプの設定値が２１ｍ...
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