事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36A3BB0AF8A6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術の開始時に医師より、「紐付きガーゼとリガシュア?ブラントチップとバイクリルを展開して」と言われた。外回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C97143EA9E4109C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP開始（14時32分）から8時間後（22時30分）にヘリウムガス残量低値アラームが発生。その後、開始から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F50111AB8264C6C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
約５年前、当院循環器内科にてＣＲＴ?Ｄ留置している患者．午前中の検査．間質性肺炎疑いにて，生活習慣病科より胸部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AD73ABA4485BF9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137A5DBDDBFB5228
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の手術の為、Ｂ室の手術台を移動させようとしたところ、左の足台が外れた。右はネジで固定されていたが、左は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF0ED78229C5348
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
空調システムの不備（室温の冷却ができず、開心術中の低体温療法に影響大）があり、点検は繰り返していたが、その都度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39001D456EF43BAA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＡポンプを使ってフェンタニルの持続静脈内投与を行っていた。麻酔科医が持続投与を２ｍL／hから０ｍL／hに変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E04116CD15C0C1D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時22分、ペーシングアラームが鳴っていたため、看護師3名で対応し主治医に報告した。20時に日勤帯看護師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H559EDD19A837325C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素止め忘れ 手術患者入室時、０．５Ｌ程流出していることに気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A7FAAC3945DFB03
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身性強皮症の合併症状に対し、高気圧酸素療法を実施中であった。治療開始前、臨床工学技士Aが手動換気弁のバブルを...
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