事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B3E7B02331082C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CBC98E96F2DCBEE
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター電極の外し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8447CAB1DC3308
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時患者が左側臥位となっており、人工鼻が接続部から外れているのを発見。BP:144/91mmHg、HR:10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38A40067503A8FB8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ラウンド時、テンポラリー挿入部を確認すると皮下リードが抜けてベッド下に落ちているのを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E1967DF65C67BC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心不全、ミトコンドリア脳筋症にて左の橈骨よりA圧が挿入され治療中の患者を日勤帯にて受け持った。患者のレベルは不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E487FB83F1013C2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の頭元に立ち、上部内視鏡挿入時の介助をしていた。医師が内視鏡挿入後、患者の体動が激しくなり、両上下肢をばた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C26D14F8EAE562F
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本患者のオムツ交換後に起こったことであり、オムツ交換後に看護師2名が抑制帯を固定し直していた。その後、臨床工学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9906554887C48B2B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Jarvik装着中の患者で機器の管理は自己管理の患者。 6時40分頃ナースコールあり、トイレ行きたくて焦ってっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB67ED31C2BF36B0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訓練前にSpO2を測定したところ、SpO2 88%まで低下あり。チアノーゼ・息切れ・呼吸困難感みられず。酸素カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE097BFCC6D6F845
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイタル測定のため訪室し、バスタオルの下にあったペースメーカーを確認すると、異常音が鳴っていた。接続を確認する...