事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05146AA214D77FA8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、医師が定期の気管カニューレ交換を実施（当該患者は1ヶ月前から本材料を使用しており、今回が1回目の交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1269F7C2146ABAA1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のリハビリ介入時、ベッドから車椅子に移乗していただくため車椅子の高さにベッドを下げていた。この際、コンセン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20AEBA00E4204BFF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔穿刺の際に長ペアン（曲）を使用した。処置終了後、当事者は後片付けをした。長ペアン（曲）の札を片付けたがペア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27B8F992E11A5FC1
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中メーヨー皿架台が患者の足下に落ちた。執刀前に指示にてベットの高さを調節（上昇）した。それに伴い、間接介助看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2801871F6FE2FD1A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と回路を確認をしチェックリストに記載した後に、加湿の水の追加と水滴除去、ウォータートラップの整備を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FEB48066ADB2205
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エシェロンの刃を替えずに使用してしまった。 胃の手術時に、エシェロンを使用する際に、前に使用した刃を替えずにＤ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30D5E9CA79767A3D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の準広汎性子宮全摘術の器械出しについていた。術中、腹腔内のガーゼの出入りを頻繁に行っており、医師と外回り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451FF11202345586
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術において使用する鉗子のシャフト部に亀裂が入っているのを術中に発見した。 医師に報告し術野を観察して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C0CBB1BFC12E4B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TUL術終了し、器械洗浄を行った際、リトクラストの滅菌キャップがあることに気がつかずシーツにくるんで、破棄して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H499C844AA8B8C391
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖自己測定中の患者だが、来院時に前回のセンサーが、一束15枚（5コｘ3）しかなかったとの訴えあり。通常は25...
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