事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8447CAB1DC3308
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時患者が左側臥位となっており、人工鼻が接続部から外れているのを発見。BP:144/91mmHg、HR:10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2801871F6FE2FD1A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の設定と回路を確認をしチェックリストに記載した後に、加湿の水の追加と水滴除去、ウォータートラップの整備を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H361DBE617BF94FC4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急PHSが21時以降モードが変更しサイレントモードとなり連絡不通になり、PHSが鳴らない状態となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9A3195997F29449
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸状態に合わせて適宜経鼻酸素使用している患者。準夜帯からSpO2のふらつきがあり、経鼻酸素を使用していた。深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0FB6D7977ECCC23
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HECE3804EE39CFAA5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時30分、ICU入院中の患者に対し、胃婁造設術のため、光源や物品準備し出張業務を行った。ベッドサイドで光源...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF063DD8A9672CBF2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コンソールの終了時間が5分前に表示されていたため返血にとりかかった。返血の途中、除水達成できていないことに気付...