事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00695C4D07E9EF30
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行中、移動型X線透視装置が突然に作動を停止した。 作動停止中は、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0073A8089DB094E8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胃全摘術の手術中。本来使用するものより短い、肺で使用するエンシールトリオを出してしまった。 エンシール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F7B49DA1724A21
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C5DA82BDA4C871
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036B7BBD19A67ADC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。1週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C62E7E3D2963D3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16時頃、リーダーに依頼されスープレンの追加をしたが、その際スープレンの蓋が開いていることに気づかずそのまま部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ADF884467BED62
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師とパートナーの看護師が持続血糖測定器を患者に装着する際、装着後の機械が正しく作動しているか否かの点検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0622B91FFE50B19A
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。(2件) 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069F6C116BEB4D68
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸の手術中、疼痛管理目的で経静脈的持続注入ボトルを作成した。担当麻酔科医師が点滴ルートに接続し数分後、ボトル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B48B70E0459EDD
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブの開放忘れ