事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
95件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010B583EE6486A9A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
定期４時間透析患者の除水が２時間半で完了してしまった。原因を確認したところ、透析装置の画面入力操作時「計算」ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F7B49DA1724A21
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了の順に透析機器を回収をしていた際、除水完了時間になっても終了していない患者がいた。経過データをパソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C5DA82BDA4C871
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036B7BBD19A67ADC
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。１週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047F534B5CEBFF90
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時脳梗塞で入院。16時指示簿指示でモニター管理の医師指示があり装着する。 長日勤者へモニター継続指示があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0622B91FFE50B19A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術の患者係をしていた。（２件） 眼内レンズを展開して、箱の中のシールを手術票、手術チェックリスト、外来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06677E4C162AB388
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こした患者に対してCCUで小切開のドレナージを行うと連絡があり、ドレ?ピングキットを用意しリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07DBC9C221FD0E75
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右白内障で入院中の患者。洗髪指示あり、患者へその旨を伝え洗髪台へ移動する。その際患者は両耳に補聴器をつけていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H093AF0F54CDC6F02
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
トリロジー１００にて人工呼吸器管理中の児。前日よりトリロジーＯ２からトリロジー１００に変更されている。１６：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AD73ABA4485BF9
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保守・点検不良
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