事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D32A60D734B496
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右ACL再建の為の腱を採取し、その腱の縫合をタイトロープやワヨラックスで行い、関節内に腱を入れ、縫合した糸をD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46ADE7285800983C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置に表示されている透析液、濾液の表示を紙運用の水分バランス表へ移して計算する際に、18時に透析液0.34...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4916973AB1E34258
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１０Ｌ流れっ放し 午前７:０６にお産あり、その後約２時間半以上酸素が流出したままだった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A1A17021EF9E4C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後疼痛管理のためのＩＶ?ＰＣＡの器械は４台麻酔科が所有している。使用中の患者はホワイトボードに記載し、カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604CF20F017BBC88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、患者Ｘを個室にベッドMAP上名前のみ移動した。HISのベッドMAPでは患者Ｘは個室へ移動していたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65F67026E812DA50
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11：11臨床工学技士が点検した際、モードの設定変更に気付き、看護師に確認したところ設定は変更されていないとの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H740082B19B4CCF36
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管下で人工呼吸器を使用中の患者のweaningを行っていた際に, 呼吸器設定を変更したがNs.に伝えるのを忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H921DA5E265A50B09
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴施行時PDA使用し患者確認をした。翌日電話にて点滴の量が間違っていること、また実施入力者の名前が間違ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9270A155D8249D5C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２４時の透析用紙が切り替わる際に、実際の設定値と異なる設定値を記載し続けていた。透析回路交換後、透析用紙に記載...
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