事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18F2FBC314E3B3A8
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:20頃の開放吸引中に、呼吸器の画面に「バックアップ換気にしますか」と表示があったため、「いいえ」を押し対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FD25306D22CA4C4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H248C5AD45E662D77
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABPカテーテルが2cm抜けてきていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2900A6FB895CD20D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「面会時に無理せずＮＤＰＡＰ離脱可」の指示が出ている患児。１３：３０に面会あり、呼吸状態が落ち着いていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A64F5FCDD5EBDB4
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
備品庫にて心電計点検時に発見。電源が入ったままの状態で、清掃、コード類の整理ができていなかった。機械が熱を持っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF2B61EA7A7F8EA
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔鏡手術開始時に医療材料の報告を外回りにした際、ツッペルガーゼSサイズが5個あるはずが4個であった。 体内残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H303C0B0290A02A44
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラミナエアフロー（塵埃進入を防ぐため超高性能エアフィルターを通した空気を一方向で層状に送り込むシステム）が何か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46ADE7285800983C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置に表示されている透析液、濾液の表示を紙運用の水分バランス表へ移して計算する際に、18時に透析液0.34...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H604CF20F017BBC88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃、患者Ｘを個室にベッドMAP上名前のみ移動した。HISのベッドMAPでは患者Ｘは個室へ移動していたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7313D8C362EFF9EB
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後の器械カウント時にメーヨーが無いことに気付いた（腹腔内洗浄後の器械カウントではカウント問題無かった）...
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