事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C5DA82BDA4C871
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室への出入り口ドアの付近でICU病床とは別に透析Bedにて血液透析中。通常アラームより小さい音でアラームが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H036B7BBD19A67ADC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
小児で人工呼吸器を使用する際にはディスポの回路を用いる。1週間毎で蛇管の交換をしている。 交換日であったたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0B3BD7F31142AC
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は当日早深夜勤務であった。ICUに入室中の他の患者が急変していたため受け持ち看護師Aはそちらで観察をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C40E3D0E67D675B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUで離床の際、持続ポンプがたくさんついた点滴台がベットに当たりそうだったので、点滴台を後方に押したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D97EB775E261740
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
個人用透析装置は救命センター/ICUに2台設置されている。2台とも毎日の洗浄が必要であり、日勤帯に実施すること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124F807D88A1294E
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
V-VECMO装着中の患者。2時間ごとにV-VECMO酸素フラッシュしており、21時15分頃に酸素流量を指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12CBE18D0FDF6D15
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
下部胆管癌のため膵頭十二指腸切除術施行、術後膵炎のため、膵管空腸吻合術施行され夜間にICUへ入室した患者。手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13617EB85BF2E674
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時15分に先輩看護師とともに体位を整えたあと、呼吸器を離脱し、Tチューブを接続した。そのとき先輩看護師と酸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H146BD8C856821B72
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時45分にバンコマイシン0.5gを生理食塩水20mLで溶解し、シリンジポンプで40mL/hで投与開始した。投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FD25306D22CA4C4
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気切術後の患者。粘稠痰があり、呼吸器に加湿器を使用していた。引き継ぎ時より人工鼻が装着されており、日勤帯と引き...