事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
812件

1/82
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B32C4DF1F5DE26
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
超低出生体重児の手術のため、NICUから呼吸器(ハミングVおよびアイノベント)の貸し出しを行った。呼吸器回路は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H326D1ED74CE32976
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのバッテリー切れで電源が切れていた。しかし、そのことに気づかず、約5分間ディプリバンの投与が中断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEBE9F90C4BD9A36
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
修正週数33週6日で体温調整が未熟なため保育器温度30.6度で管理していた。ベッド移動の後、保育器内温度の設定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229D9D246A3ECE34
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・中央配管に酸素流量計を付け替えたが、しっかり接続されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9ECD98A5ABC485F8
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了し、器材を看護師が中材委託業者に引き渡し、ダブルカウントで器材を確認、洗浄依頼を行った。その後、器材の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDC33EE1C2C71217
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師Aは午後の手術の展開を3件分行っていた。途中で看護師Bがやってきて、同じ部屋で、看護師Bが当該手術(ME...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2A091F7CEA1179
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時45分の清拭時に右第1足趾に巻いていたディスポオキシプローブを外すと、右第1足趾の裏側に皮下出血を認めた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1864AB600240D60C
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務開始時、末梢静脈ルート確保の介助をおこなった。3時間毎に残量と刺入部の確認を行い、手術から帰室後は刺入部か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C9EC847858F3B1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器外科手術の際にリークテストを行ったところ問題なかった。術後のリークテストでリークが見つかり、そのビデオス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CD09068514D4AC7
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師の指示と異なる換気モードで人工呼吸器が作動していた。