事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E40FC3F38886CC
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ワークシートを確認している際、患者の昼の血糖測定がされていないことに気づいた。受け持ちに確認したところ、誰も患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3889A7D677060C40
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の血糖値が151mg/dLであったため、8:10にヒューマログ2単位を投与したが経管栄養を投与するのを失念し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5156D4201C46DFB5
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15:18 T=39.0℃ 悪寒あり。「寒くて、咳が出て苦しい。咳止めの薬と、熱さましの薬をちょうだい。」と訴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H585BC7423B45DBCA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・深夜から日勤への申し送り・カテコールアミンOFFにともなう血圧フォロー・個人申し送りなどを行いながらの、なが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66D466A8B1474AA4
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転倒
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81123406EEFE6F87
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入浴中の意識消失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H840D3967F1C1E539
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病棟を1人で受け持つようになっていた。20:00 病室内に友人2人面会あり大きな声で話をしている。21:00 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E573BB235363769
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1人で昼食を摂取中にナースコールで呼吸困難感を訴えた。誤嚥と判断し、口鼻腔吸引とバック換気施行。コードブルーも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95E2F2A5F5844D9C
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・入院当日であり、患者の理解度を十分に把握できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9680C51845920BC7
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
糖尿病の既往があり血糖測定と、糖尿病薬を内服している患者。昼食食前薬を配薬時に朝食後薬が一部配薬されていないの...