事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5D8A228D9524D3
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
リツキシマブ投与目的で血免内科に転棟してきた患者。2日後の午後より各食前の血糖値100mg/dL未満の時のアピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FE6F2070A535D66
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食前のインスリンを、看護師が確認する前に1人で打ってしまった。前日とインスリン量の変更があり、指示より2単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B1FF6E3CCD6A32
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時に薬剤師が患者と内服薬の数を確認したところ、患者より「朝、1錠足りないですよね、やっぱり朝2錠飲んじゃっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4454D45578689AA4
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トラゼンタ1錠1日1回朝食後服用している患者。退院に向けて自己管理として服薬確認を行っていた。朝食前血糖値32...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H534E3F97ADD0B230
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の内服確認を行った際に、1日配薬の空きの部分のポケットに夕の内服薬が残っており、患者に問うと「昨日飲んだと思...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H547DC47714F0DBC5
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
アルコール性肝硬変にて入院中。糖尿病の既往あり血糖測定、インスリン自己注射していた。夕食前血糖84にて定時の食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B89B5330FC86831
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左第5趾切断後の患者。既往にDMあり。インスリン自己管理であり、そのことは事前に情報把握していたが血糖測定は看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6706BC418139515A
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左橋アテローム性脳梗塞で入院中の患者。ランタスとビクトーザの自己注射の練習をしていた。練習時、注射針はペンニー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81123406EEFE6F87
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入浴中の意識消失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98F7F2A88A065BC0
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
DMで高血糖(血糖200〜300台)あり、インスリンを使用している患者。左足趾は壊死あり足趾が欠損している部分...