事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E40FC3F38886CC
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ワークシートを確認している際、患者の昼の血糖測定がされていないことに気づいた。受け持ちに確認したところ、誰も患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B1FF6E3CCD6A32
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時に薬剤師が患者と内服薬の数を確認したところ、患者より「朝、1錠足りないですよね、やっぱり朝2錠飲んじゃっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6706BC418139515A
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左橋アテローム性脳梗塞で入院中の患者。ランタスとビクトーザの自己注射の練習をしていた。練習時、注射針はペンニー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E573BB235363769
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1人で昼食を摂取中にナースコールで呼吸困難感を訴えた。誤嚥と判断し、口鼻腔吸引とバック換気施行。コードブルーも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9465345B837657F7
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食から常食C全粥がオーダーされており、17時頃、看護師より、時間外食事箋と電話で夕食のみ食止めの連絡があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AAD9C3CC1C7AA00
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳梗塞のため絶飲食であったが、NGチューブ挿入しサンエット1本/日から経管栄養が始まった。徐々に栄養量が上がり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA66F447B5F66F413
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールあり訪室する。患者はベッドに座っている。「さっきトイレに行ったとき、滑ってこけて頭お風呂の中で打っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE74517521D23A10B
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
実施入力を見直した時に、経管栄養を実施し忘れていることに気付く。インスリンと朝食後薬を2時間ほど前に投与してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB2B8C0F21FBDE80
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時30分 血糖値254mg/dL、スライディングスケールに沿ってノボリンR注4単位を投与した。入眠していた...