事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25B1FF6E3CCD6A32
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時に薬剤師が患者と内服薬の数を確認したところ、患者より「朝、1錠足りないですよね、やっぱり朝2錠飲んじゃっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BFAC636D4B350B5
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
安静臥床中の患者さんの部屋に訪室すると、ベットサイドで横たわっていた。全身発汗、意識レベル低下がみられ転落した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H585BC7423B45DBCA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・深夜から日勤への申し送り・カテコールアミンOFFにともなう血圧フォロー・個人申し送りなどを行いながらの、なが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DF61D0F451068FC
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
転落
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8880A7ECAC416050
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
既往歴にラクナ梗塞ありバイアスピリン、パナルジン内服されていた。膀胱癌治療予定あり、内服中止されていた。約2ヶ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95E2F2A5F5844D9C
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
・入院当日であり、患者の理解度を十分に把握できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98F7F2A88A065BC0
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
DMで高血糖(血糖200〜300台)あり、インスリンを使用している患者。左足趾は壊死あり足趾が欠損している部分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED8612194E113C8
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時半頃、定期のインスリン皮下注射をした後、経鼻栄養の開始を忘れていた。30分後の確認のためのタイマーを開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD82AAA5ED4E94B0E
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
19時 上部消化管内視鏡終了後血糖測定し、血糖値は155mg/dLであり、ヒューマリンスケールを確認し流量の変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB2B8C0F21FBDE80
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時30分 血糖値254mg/dL、スライディングスケールに沿ってノボリンR注4単位を投与した。入眠していた...