事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E40FC3F38886CC
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ワークシートを確認している際、患者の昼の血糖測定がされていないことに気づいた。受け持ちに確認したところ、誰も患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7F879F5D2F0CF1
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
治療を終え、本日転院する予定であった。退院時、退院処方として脳神経外科より処方された薬を渡し忘れ、退院後に赤い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5D8A228D9524D3
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
リツキシマブ投与目的で血免内科に転棟してきた患者。2日後の午後より各食前の血糖値100mg/dL未満の時のアピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12569422D4A2C870
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
他患者の食事介助中、他スタッフからデイルームで車椅子の後ろ側に回り込んだ状態で仰向きに倒れている所を発見したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9465345B837657F7
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食から常食C全粥がオーダーされており、17時頃、看護師より、時間外食事箋と電話で夕食のみ食止めの連絡があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD82AAA5ED4E94B0E
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
19時 上部消化管内視鏡終了後血糖測定し、血糖値は155mg/dLであり、ヒューマリンスケールを確認し流量の変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE74517521D23A10B
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
実施入力を見直した時に、経管栄養を実施し忘れていることに気付く。インスリンと朝食後薬を2時間ほど前に投与してお...