事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FE6F2070A535D66
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食前のインスリンを、看護師が確認する前に１人で打ってしまった。前日とインスリン量の変更があり、指示より２単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B1FF6E3CCD6A32
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１２時に薬剤師が患者と内服薬の数を確認したところ、患者より「朝、１錠足りないですよね、やっぱり朝２錠飲んじゃっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BFAC636D4B350B5
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
安静臥床中の患者さんの部屋に訪室すると、ベットサイドで横たわっていた。全身発汗、意識レベル低下がみられ転落した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3889A7D677060C40
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝の血糖値が１５１ｍｇ／ｄＬであったため、８：１０にヒューマログ２単位を投与したが経管栄養を投与するのを失念し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A6F42230E2E3BD1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
2時17分うーご君作動し、訪室するとベッドの足元の床に膝を付いた状態でしゃがみ込んでいるのを発見する。柵は下が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4454D45578689AA4
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
トラゼンタ１錠１日１回朝食後服用している患者。退院に向けて自己管理として服薬確認を行っていた。朝食前血糖値32...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BB40EB62FF0E7D1
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
注入前に血糖値145mg/dLであり、インスリン注射を施行した。注入後に嘔吐してはいけないと思い胃管のクランプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F62778614DE5BD0
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
外出（離院）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5156D4201C46DFB5
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１５：１８ Ｔ＝３９．０℃ 悪寒あり。「寒くて、咳が出て苦しい。咳止めの薬と、熱さましの薬をちょうだい。」と訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H532F933E753FB1BB
報告年:
2015
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
7時頃、DX測定を行い、指示簿のインスリン量を準備する。PEGより栄養を投与する際に、腹部にヒューマログ12単...
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