事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB2B8C0F21FBDE80
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時30分 血糖値254mg/dL、スライディングスケールに沿ってノボリンR注4単位を投与した。入眠していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA66F447B5F66F413
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールあり訪室する。患者はベッドに座っている。「さっきトイレに行ったとき、滑ってこけて頭お風呂の中で打っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28BFDA744B1F4333
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右麻痺があり,食事セッティングが必要な患者の食事の配膳を間違えた. 新人看護師のフォローを行っていた.インスリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFAA8B90C11BA760A
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
心原性脳塞栓症で入院中の80代の患者。発言少なく、声かけに対して首を振る動作や,頷きにてコミュニケーションはか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F882C0873AB20D3
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
リハビリ介入時、頻脈、手の震えと低血糖症状に似た症状がみられたため、看護師を呼び血糖値を計測すると「360」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3889A7D677060C40
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の血糖値が151mg/dLであったため、8:10にヒューマログ2単位を投与したが経管栄養を投与するのを失念し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5D8A228D9524D3
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
リツキシマブ投与目的で血免内科に転棟してきた患者。2日後の午後より各食前の血糖値100mg/dL未満の時のアピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B0DDA2B0513AFD1
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
多発性骨髄腫にて入院中の患者。朝方より不機嫌なのかオーダーが入りづらかった。また採血・バイタルサイン測定に拒否...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED8612194E113C8
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11時半頃、定期のインスリン皮下注射をした後、経鼻栄養の開始を忘れていた。30分後の確認のためのタイマーを開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE74517521D23A10B
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
実施入力を見直した時に、経管栄養を実施し忘れていることに気付く。インスリンと朝食後薬を2時間ほど前に投与してお...