事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H256EE3B3CCB07C70
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を100mL投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32D2A3EC89D0AB3F
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
術前血糖コントロールのため、毎食前血糖測定、インシュリンスライディングスケール開始。17:30にMRIのため出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA9D94D8C046923
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
食前血糖測定未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6963941324E32524
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
膵頭部がんで血糖コントロール中の患者。看護師による食直前の血糖測定の指示があり、スケールに基づいてインスリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H859C8366519F07F2
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4D28CF89DD2A686
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
看護師の血糖測定実施前に、インスリンの自己注射と食堂で食事を済ませていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC01F5BA17275B549
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
非ホジキンリンパ腫の診断であり、化学療法中であった。11時頃に血糖コントロールのため、6時、12時、18時に血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA393AB4AD02D111
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
悪性リンパ腫で化学療法後であり、プレドニン内服中のため各食前の血糖値のチェック(SS(2)使用)を行っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2192A5BA6520A55
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
胃癌術後で絶食中の患者、糖尿病の既往あり6時、15時、22時で血糖測定とスケールでインスリン皮下注射の指示があ...