事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E7D5C71FB6B9F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖高値のため、１９時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の０時と３時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256EE3B3CCB07C70
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を１００ｍＬ投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D2A3EC89D0AB3F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
術前血糖コントロールのため、毎食前血糖測定、インシュリンスライディングスケール開始。１７：３０にＭＲＩのため出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DA9D94D8C046923
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
食前血糖測定未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F411D10BD97C50F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
・低血糖時の指示の下に書いてある「上記施行後1時間後に再検」は認識していたが、スライディング指示の下に書いてあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H532B5481092E81A5
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
水疱性類天疱瘡で入院中の患者。状態悪化し、意識障害があり呼吸状態も悪化しており、酸素投与を行っていた。２１時過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56FE2CDFB0342F4D
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟透析で、ヒューマリンＲ：1．0mL／ｈを持続注入中の患者の12：00血糖測定を病棟から依頼されていたが、測...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6666CEC0EAD7E1F5
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
リーダーが多忙であったため注射係を代わりに実施していた。途中まで血糖測定を行ったところで、手術後の患者の迎え依...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E5017F12CB0773
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
入れ墨の有無を確認しないまま、腰椎ＭＲＩ（３．０テスラ）のオーダを行い、ＭＲＩが撮影され、特に問題は生じなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77DE892B6FAC0B0C
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
アブレーション目的に入院の患者。既往に糖尿病がある。アブレーションは３日後に予定されていた。入院翌日朝の情報収...
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