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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09024F25D3B839EA
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定と血糖降下薬の内服を行っている。本日から血糖測定が朝1検から朝昼夕3検に変更となり、食前にグルファスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0C4533D84C8BB2
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
毎食前の血糖測定とインスリン自己注射を実施している患者。血糖値を確認し、値に対してスケール対応を実施している。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H256EE3B3CCB07C70
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を100mL投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6666CEC0EAD7E1F5
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
リーダーが多忙であったため注射係を代わりに実施していた。途中まで血糖測定を行ったところで、手術後の患者の迎え依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6963941324E32524
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
膵頭部がんで血糖コントロール中の患者。看護師による食直前の血糖測定の指示があり、スケールに基づいてインスリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E606ABC035B8F19
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
21時の血糖測定でスライディング適応があったが、血糖3検の指示簿もあり、主治医に確認した。21時は測定のみでス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7502ABB759E8E941
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
事例当日イレウスで入院。持病にDMあり、イレウスのため絶飲食中であった。内服薬は全て中止のためDMコントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H859C8366519F07F2
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C4287573D2430B9
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
夕食前と眠前の血糖測定があったが、眠前が未実施であった。フリー業務の看護師に依頼しており、数値や実施の有無を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB530384555B50E19
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
血糖測定未実施