事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E7D5C71FB6B9F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖高値のため、１９時前ごろに糖尿病内科主治医より翌日の０時と３時に血糖測定、インスリンスケールを追加するとい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0C4533D84C8BB2
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
毎食前の血糖測定とインスリン自己注射を実施している患者。血糖値を確認し、値に対してスケール対応を実施している。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0CFB5D8F3EDFFE
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
CGM装着中、食前と眠前に血糖測定の指示があったが、朝食前の血糖測定を行っていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H161DA9366210F57A
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI室に10：00検査予定のPtより外線電話があり、説明書を読んだところペースメーカーがあると検査できないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1842729809FC8E24
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
９時３０分に訪室するが、患者が不在であった。その後３０分おきに訪室するが病室へ戻っていない。食前に血糖測定があ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256EE3B3CCB07C70
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
血糖測定、インスリンのスライディング未実施のまま経管栄養を１００ｍＬ投与した。その時点で血糖測定を行い血糖値が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D62199DB8E394E
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
当日依頼があり、代内に指示をもらうよう朝電話をしていたが、血糖測定の際インスリン指示書が無く受け持ち以外の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF068C1EEE5F76F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
手術施行したため、術前・術後の血糖コントロールが必要であり、内分泌科医師の介入により、食前の血糖測定とスライデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32D2A3EC89D0AB3F
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
術前血糖コントロールのため、毎食前血糖測定、インシュリンスライディングスケール開始。１７：３０にＭＲＩのため出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E481F8AF32332F6
報告年:
2015
事例の概要:
検査
事例の内容
病棟に検体未提出の電話を2回していまい、担当看護師が出したと答え、検体を探したら検査済み置き場にあった。そのま...
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