事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H343C138A05CFAEDA
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17:30 点滴の固定テープを剥がしていたため、包帯を巻きルートを保護した。その後点滴を触ることなく過ごされて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41E4D134FC8C13DC
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20:39に静脈圧低下アラームが鳴り、発見者が側にいくと、A側回路内に空気が混入しポンプが停止している。すぐに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4796F08E3EDDAB81
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3:00頃患者よりナースコールがあり訪室すると「何かわからないんだけど、血が出てるの」と言われる。左前腕より流...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68737C59CBA7AF58
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右被殻出血を発症し同日に両側脳室体外ドレナージ術を施行した患者。脳室穿破、急性水頭症により呼吸状態が不安定で挿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7366336697DC15E5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の滴下確認のため訪室すると、寝衣を半分脱ぎ、点滴ルートが途中でちぎれている。点滴内容にはノボリンRが入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B4FBC488061A702
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9276F9C3BE32A167
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯から準夜帯交代時、挿管チューブ固定位置の確認を行う。翌日3時頃、患者のおむつ交換を看護師2名で実施。4時...