事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09281CE63A02C266
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳出血の術後で水頭症のある患者で、左側に脳室ドレーンを留置している。外耳孔より「+12cm」の設定指示であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41E4D134FC8C13DC
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
20:39に静脈圧低下アラームが鳴り、発見者が側にいくと、A側回路内に空気が混入しポンプが停止している。すぐに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7366336697DC15E5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の滴下確認のため訪室すると、寝衣を半分脱ぎ、点滴ルートが途中でちぎれている。点滴内容にはノボリンRが入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76888762C50A452E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
輸液ポンプのアラームが鳴り、訪室すると右手に挿入中であった末梢ラインが抜去され、抜去した先を口にくわえていると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B4FBC488061A702
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F4D710F45175A2C
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯に末梢点滴の留置のしにくい患者の点滴留置を医師に依頼した。右正中静脈に留置しており、そこから抗生剤の点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91CA997815D51038
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H940AB6AC155F7F2E
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ルートクランプエラー
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC1FD0E97C1ED7B5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB778B0C44804EE3D
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末期腎不全のため透析導入した、経管栄養中の患者。入院9日目に他病棟から転棟してきた。 前病棟でも胃管カテーテル...