事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A5355A291F93415
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者本人から血糖測定をする前に、インスリンの自己注射を行ったと同職種者へ告げられる。直ちに訪室し血糖測定すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82320DDE31778E17
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺炎で入院。1日3回毎食前血糖測定の指示があり、6時 11時 17時に血糖測定行っていた。血糖180mg/dL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8319E0C3B398D34C
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師の説明の方法が明確ではなく患者に正確に伝わっていなかった。 外泊中は血糖測定、インスリン投与を実施しなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A75C768C14393AC
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
看護師で4検/日血糖測定指示にて実施中。本日朝食前の血糖測定はされているが、血糖測定板に赤線が引かれており、昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB195E2418776D92A
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日勤と準夜の勤務の変わり時に、発熱患者の対応や医師への報告、急変後の患者の対応を日勤から引き継ぎ、それに気をと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD93B08D576F8250
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
背部痛にて独歩来院。来院時背部痛あり。疼痛強く安静が保てない状態。研修医1年目の医師が診察。看護師より疼痛強い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC903AE5F83DAFB9B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
準夜勤務中、夕食前に測定した血糖値が335と高値であり、もともと決められた量のインスリンを注射しているため実施...