事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00520973AC04BE16
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前からカタリンを右眼に1日3回で点眼しており入院中も継続指示あったため継続していた。退院指導時、退院時の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00887AAD06DA66B9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネ持続皮下注射更新したが、その際、注射箋のチェック欄にチェックを入れ忘れた。勤務中皮下注射更新予定者リス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00BA042FBB458AC5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急からERCPにいく患者を内視鏡室へ出した。その後、師長への携帯へ連絡がありERCP前にいかなければならない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011857EEB963B58D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にリスペリドン2包内服している患者。昼の内服を準備する際に数を1包と思い込み投与していた。 次勤務者に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02DAB2749D054326
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急遽、別チームのリーダーから「患者を診て欲しい」と依頼され、送りでは点滴に関して話がなく、朝6時の点滴は準備さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0445EDF061D11082
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを固定打ちしている患者の昼食前のインスリンを打ち忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注5千単位/0.2mLシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054BD5E6B4191D4F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
DVR・TAP後でMCTDの患者。「右下肢をベッドにあげてほしい」とナースコールあり。 原疾患による疼痛があり...