事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006AAAFF75CFE8F5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症にてバイパス術施行。手術室退室前血圧高値にて、医師より「ニスタジール1A静注」指示。指示を受けた看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CEFCDF2A72AEC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にて、注射指示・実施記録表にヘパリンカルシウム皮下注5千単位/0.2mLシリンジの表示と、手張りの点滴ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0534A964A75DE243
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋にはリオナ錠を(朝2錠、昼2錠、夕2錠)と記載され用量欄に12錠との指示があった。整形外科から転科時には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544413B470A5EAF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者が血糖測定・インスリン投与を忘れていた ・配膳後すぐに声かけができなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0731FD756058CD05
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で胸苦を訴えた患者がいた。内服困難のため内服薬はすべて中止になっている患者だった。主治医に電話連絡し状態...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0737B57BF3901C96
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
不必要なインスリン投与と食事の未配膳
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08983D8B971B7C93
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B267371892E60A
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左化膿性肘関節炎で洗浄デブリードマン+創外固定を行い、連日バンコマイシン投与していた。 翌日のバンコマイシンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F86CB8CEBE56AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医(研修医)より20:30にランタス16単位眠...