事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147E84D7927F94D5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム500mL、メイロン、KCLを6時間かけて点滴するよう自然滴下で開始した。開始から2時間後、投与速度が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D6AED3D4AE65F6
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作心房細動でABL適応となり入院となった患者。入院時に主治医より口頭及び継続指示でシベゾリン内服中止となって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H192E6D4E2E50FCF3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理薬の内服忘れあり。転移性肝腫瘍に対し、腹部肝部分切除術+腹部胆嚢摘除術施行した患者。定期内服薬を自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E985F708838C7EA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬を配るときに、翌日分の昼食後薬を間違えて病棟の半数に配薬してしまった。夜勤者が配薬時に配薬ミスに気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22186D5754AC78C5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜から日勤へ麻薬の現物確認の引き継ぎを行う際に、昨日コイル塞栓術(アンギオ室)で使用したアルチバの空のバイア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AAE572CA20C13CD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時頃、8時・20時に与薬している塩酸ミノサイクリンカプセル100mg「日医工」1cupの8時内服分がないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EE0CCFFE15FD3D8
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前の血糖測定を忘れてしまった。食後に測定して医師に報告した。インスリンは使用しない値であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C9EEC62E574C5C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
通水のために受診した患者にベノキシールを2回転癌した。診察時、医師が散瞳されていることに気付いた。ベノキシール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D105B2D265CBFD7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の、夕分開始のボグリボース・ホクナリンテープ・マグミットなどにサインがないことに気付き、与薬されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42DE85FBC9F774F4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
3回目のFOLFOX+アバスチン目的で入院し、11時55分からポート部にヒューバー針刺入し開始した。ヒューバー...