事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
689件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0069A647AB6A1D21
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬の配薬時に残数が多くあり、前日朝食後薬のアロマシンの配薬忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007BD41740411B7F
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。持参薬のニフェランタンＣＲ錠、メフルシド錠、メバロチン錠が院内処方で同一成分であるアダラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B7E109BF655C7D
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の９時半よりリハビリがあり、リハビリ出棟直前に９時の点滴（ソリタＴ１号＋ノボリンＲ２単位、生理食塩液５００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011AFC6DB55FA0F7
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A7582FD41D7BDD
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬のアーガメイトゼリーの配薬忘れを日勤勤務者のダブルチェックにより発覚する。発覚後すぐに内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A679401F8798D3
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＢＤＣＡ＋ＰＴＸ療法１クール目を行っている患者。続き薬が届いたため薬袋の切り替えをする際にアレグラ錠が２錠残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B27C58FA768A93
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術翌日の朝からカロナール以外の術前内服薬開始の指示がでていたが、カロナール以外の部分を見落とし、カロナールも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C1A1490699E095
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の与薬時、口腔内に薬を入れるところまで確認し、下膳のため退出する。９：１０頃日勤帯の看護師が床にバイアス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033569F7078D14EE
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に頓用薬であるカロナールを渡し忘れた。１６時にセンターテーブルに薬袋が置かれていることを他看護師が発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C4F589596D9E7A
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬を注入している児。朝分の内服薬を当事者と他看護師の２名でダブルチェックをしたが、薬剤名、投与回数...
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