事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0004F21B26407FF5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動車事故で頭部打撲、多発打撲、脳挫傷を受傷した患者。頭部挫傷はステープラーで縫合されている状態。疼痛があるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0065BB0A9CFF7B12
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00頃、患者本人より、前日夜間の血糖測定・インスリン投与を行っていないと報告受け、確認すると未施行であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA11517D8360F0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時半に24時間で滴下するKCLとヘパリンの入った点滴(500mL)をつないだ。休憩後13時半頃、他の看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E8E957445D5477
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸DLBCLが原疾患の閉塞性黄疸、十二指腸閉塞で治療中の患者。十二指腸ステント挿入している。現在、右内径...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0108A3AA08AA27D0
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
混合間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B58791214469D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右感音性難聴で入院している患者。17時から翌17時までの点滴、ソルデム3A輸液500mL 20mL/hで投与指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0251F0C2ABE09BB5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌で、切除術、頸部郭清、気管切開後の患者。9時、20時で抗生剤の点滴を行っていた。 抗生剤終了の指示があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025EBEC87C217FDC
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴中のヘパリン交換時、ルートを輸液ポンプに装着せずにクレンメを開けてしまい、全開投与で50mLほど投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0333E97958FB13AD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
OMIで低心機能を由来とした心不全の患者。昨日NPPV離脱し内服にてIN/OUTバランスコントロール行っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039B0DEB634F4940
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肝炎で入院中の患者。 18:30 夕の内服(アローゼン顆粒、ファモチジン20mg1錠、ラグノスゼリー1筒)...