事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011AFC6DB55FA0F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿量が前日と比較して少ないことに医師が気づき、利尿剤を内服したか確認をしたところ、前日の昼分のフロセミドが内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198F2CC11FAD469
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿転子部骨折の加療目的にて入院中の90歳代の患者。 朝、定期内服カートチェックにて昼分の薬があることを確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0251F0C2ABE09BB5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌で、切除術、頸部郭清、気管切開後の患者。9時、20時で抗生剤の点滴を行っていた。 抗生剤終了の指示があった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CE3A0C433CEBC4
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて修復術施行後リカバリー室に入室。入室後疼痛の訴えがあり、麻酔科医に報告する。麻酔科医より術中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048BCE5BEE08B690
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨頸部骨折で全麻下にて4日後に人工骨頭置換術を施行した患者。術前より2型糖尿病あり、血糖コントロールして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076D5AAB159CE540
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で母より前日の夜の内服薬を1種類飲み忘れたと報告があり、確認すると前日夕分のプレドニゾロンが1包残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F86CB8CEBE56AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より転院。医師指示にてランタス16単位朝と記載あり。別の担当医(研修医)より20:30にランタス16単位眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB2802A98DEE041
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は急性腎盂腎炎のため入院し、医師の指示にて22時にロセフィン側管点滴があったが、ロセフィンを投与する前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD36F7A09C25E10
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理中の患者。19時、患者の様子に変化あり、意識レベルが低下していた。夕食後薬の免疫抑制剤が内服さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C288BF189356783
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮質下出血にて血腫除去術後。既往歴にうつ病あり、ロゼレム・パキシル・デゾラム内服している。 夜勤者より術当日夜...