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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01311CF2AF12B4FA
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科のCT造影検査は看護師にルートをとってもらい、心臓のCT撮影時にベータブロッカーを使用する時には静注投与を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2B9EA31041F916
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来からERCP検査が入り、テレビで準備をしていた。ドルミカムを準備しようとし、ゲンタシンを手に取り、違う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10F900FAE33100D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影腹部ダイナミックCTを撮影するためにICUより造影番の研修にきていた看護師によりスーパーキャス20Gで左正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209DB043763574F7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中の患者が17時に緊急枠で造影CTを行った際、技師と医師に確認する前に使用しない造影剤を開封した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5AD52155C7CADD23
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
CT(造影)検査の患者を案内する際は、使用する造影剤を技師が口答で看護師に伝え、準備してもらっている。 今回、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E4F6976C64B6E39
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
UAPにてPCI後の患者。 ミリステープを朝・夕で貼布中であった。 14時頃にMRIに呼ばれ検査室でミリステー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612B339B821999CF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
健診異常で医師注腸施行。鎮痙剤注射ラベルでスポラミンとj表記有り、スポラミンを検査室に準備していた。いつもは、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C56CB97D036A3E5
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミエロとブロックをする予定で看護師が、検査前に必要物品を滅菌トレイにすべて出していた。その後、医師が滅菌トレイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H708E3B87B4F48FA7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
・造影CT検査実施10分後、患者が息苦しさと気分不良を訴えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H735E3C44E721864C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT予定で造影剤問診票にメトグルコ内服中と記載があった。他院からの紹介状にもメトグルコ内服中と記載があった...