事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097B90B9FF7820F2
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックスアルダクトン、モサプリドクエン酸を胃管から注入している。７時、１５時、２３時で注入するはずが、１５時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13ABD6F84DF5086E
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝６時に抗生剤投与しＩＣＵから帰室。その後、約１９時間抗生剤が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16882AB5D60AD231
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児、新生児一過性多呼吸で入院中の患者。生後２日目、体重1980g。 2時、ゲンタシン10mg１A＋5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H223A45A27DFB5A20
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時の内服薬の指示が出ていおり、経管栄養にて授乳を行っている児。授乳の準備時に内服薬の有無を確認せずに授乳を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328C1DC03C2F46FA
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯勤務。ビフィズス菌１日２投与の医師指示あり。５時、１７時に投与するようにセットされていたが、当事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D83D76D69787EF
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一過性多呼吸で入院中の日齢2日の児A。 23：00にビクシリン0．5g／１140mｇの静脈注射のオーダーがはい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A609BD75A22A670
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後輩看護師が担当の患者で、後輩看護師をフォロー中。 ソルデム3Aが20mL/Hで中心静脈カテーテルから開始の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41B83673F7C748A9
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は同種類の抗生剤（ビクシリン）を当日に中止した患者と継続している患者の受け持ちをしていた。抗生剤を作成し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42417410EB7F3C47
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３人の受け持ちの中で、１９時の側管点滴の指示がある児がいた。１９時台に検温がある児が２人おり、その中でＳｐＯ２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42673F4AA01E5358
報告年:
2015
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分にアスパラカリウム・ラシックス・アルダクトン・インクレミン・ビフィズスの内服があった。胃泡音・胃残渣確...
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